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Wallis-et-Futuna
Yémen
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Documents à télécharger
Questionnaire de santé 2024
Autorisation parentale (pour les adhérents mineurs)
Photo
Copie de document d'identité (CNI ou livret de famille)
questionnaire de santé ou certificat médical 2023
Fiche sanitaire de liaison 2024
Bénéficiaire du pass région :
pass région
NON
OUI
PASS REGION -30€
Choisissez
NON
OUI
N° Pass région+code à 4 chiffres (études après la 3ème, si vous ne l'avez pas encore: "En attente")
Pass région -
Bénéficiaire du pass sport :
Pass'sport
NON
OUI
PASS'SPORT -50€
Choisissez
NON
OUI
Pass-sport (aide de l'état)
Habitant ANDREZIEUX BOUTHEON
Habitant Andrézieux Bouthéon -10€
Choisissez
NON
OUI
Justificatif domicile habitant Andrézieux
CAJ Andrézieux (original à nous donner impérativement)
Autres aides :
Réduction famille (à partir de 2 licences dans la même famille)
NON
OUI
Règlement par ANCV :
Choisissez
NON
OUI
Autre justificatif (aide autre commune ou comité d'entreprise)
Informations complémentaires
Licence
Tél mobile supplémentaire
Email supplémentaire
Entreprise (pour le sport entreprise)
DESJOYAUX
EUROTAB
HEF
IMEXENS
SIGVARIS
Type adhérent
Athlète
Bénévole entraineur juge
Dirigeant
Informations règlementaires
Assurance
NON je refuse l'Assurance Individuelle Accident proposée et je reconnais avoir été informé des conséquences
OUI j'accepte l'Assurance Individuelle Accident proposée avec ma licence
Droit à l'image
NON je refuse toute utilisation de mon image
OUI j'autorise le club à utiliser mon image à l'exclusion de toute utilisation commerciale
Loi Informatique et libertés
NON je refuse que mes données personnelles soient publiées sur le SIFFA et utilisées par la FFA
Oui j'accepte que mes données personnelles soient stockées et utilisées par le club et par la FFA
Informations sportives
Spécialité principale
Choisissez
Athlé-santé
Demi-fond
Ecole d'athlétisme
Epreuves combinées
Haies
Hauteur
Lancers
Marche Athlétique
Marche Nordique
Running
Sauts en distance
Sprint
Trail
Entraîneur
Choisissez
Cyril GINHOUX
Denis CARLIER
Didier FOURNET-FAYARD
Hervé COLIN
Laurence DERAME
Nicolas RIVE
Philippe VARNIER
Romain DELATTRE
Serge CHAUSSENDE
Thibaud NAEL
Xavier DELAIGUE
Records
Infos particulières
Fiche médicale de liaison pour stage
Appel en cas d'urgence
Numéro prioritaire
Téléphone 2
Téléphone 3
Points particuliers
AHESION
Adhesion athlé santé
non
oui
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