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Questionnaire de santé 2025

Certificat médical si répondu "Oui" à une question du questionnaire de santé - 2025

Autorisation parentale (pour les adhérents mineurs)

Photo

Copie de document d'identité (CNI ou livret de famille)

Questionnaire de santé 2024

questionnaire de santé ou certificat médical 2023

Fiche sanitaire de liaison 2025

Bénéficiaire du pass région :

PASS REGION 2025 - 30€

pass région

NON

OUI

PASS REGION -30€

N° Pass région+code à 4 chiffres (études après la 3ème, si vous ne l'avez pas encore: "En attente")

Pass région -

Bénéficiaire du pass sport :

Pass'sport

NON

OUI

PASS'SPORT -50€

Pass-sport (aide de l'état)

PASS SPORT 2025

PASS SPORT 2025 - JUSTIFICATIF

Habitant ANDREZIEUX BOUTHEON

Habitant Andrézieux Bouthéon -10€

Justificatif domicile habitant Andrézieux

CAJ Andrézieux (original à nous donner impérativement)

JUSTIFICATIF DOMICILE 2025

Autres aides :

Réduction famille (à partir de 2 licences dans la même famille)

NON

OUI

Règlement par ANCV :

Autre justificatif (aide autre commune ou comité d'entreprise)

Informations complémentaires

Licence

Tél mobile supplémentaire

Email supplémentaire

Entreprise (pour le sport entreprise)

DESJOYAUX

EUROTAB

HEF

IMEXENS

SIGVARIS

Type adhérent

Athlète

Bénévole entraineur juge

Dirigeant

Informations règlementaires

Assurance

NON je refuse l'Assurance Individuelle Accident proposée et je reconnais avoir été informé des conséquences

OUI j'accepte l'Assurance Individuelle Accident proposée avec ma licence

Droit à l'image

NON je refuse toute utilisation de mon image

OUI j'autorise le club à utiliser mon image à l'exclusion de toute utilisation commerciale

Loi Informatique et libertés

NON je refuse que mes données personnelles soient publiées sur le SIFFA et utilisées par la FFA

Oui j'accepte que mes données personnelles soient stockées et utilisées par le club et par la FFA

Informations sportives

Spécialité principale

Entraîneur

Records

Infos particulières

Fiche médicale de liaison pour stage

Appel en cas d'urgence

Numéro prioritaire

Téléphone 2

Téléphone 3

Points particuliers

AHESION

Adhesion athlé santé

non

oui

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